Poglavlje je uz dozvolu autora preuzeto iz specijalističkog rada na Poslijediplomskom specijalističkom studiju Rana intervencija u edukacijskoj rehabilitaciji na temu Smjernice za stručnjake: savjetovanje roditelja djece s komunikacijskim teškoćama.

Danas postoje brojne raspodjele, određenja i opisi komunikacijskih teškoća. Različito nazivlje i pojmovi, kao što su autizam, teškoće (socijalne) komunikacije, pervazivni razvojni poremećaji, komunikacijski poremećaji, poremećaj iz spektra autizma, mogu predstavljati problem kada stručnjaci različitih struka interdisciplinarnim djelovanjem nastoje raditi u interesu djeteta. Tako se na primjer izraz poremećaj iz spektra autizma koristi kao sinonim za autizam (Bujas Petković i Frey Škrinjar, 2010) ali i za preostala dva poremećaja obuhvaćena DSM-IV (1994, 2000) klasifikacijom pervazivnih razvojnih poremećaja, Aspergerov sindrom i pervazivni razvojni poremećaj – nespecificirani (Kogan i sur., 2009).

Nadalje, ne možemo zanemariti činjenicu kako nam dijagnostičke kategorije pružaju važne informacije od velike pomoći, međutim izostaje potpuno razumijevanje jakih strana, ali i slabosti svakog pojedinog djeteta kao i životnih okolnosti (Volkmar i Klin, 2005). Stoga bi programe valjalo usmjeravati prema pojedincu, umjesto prema dijagnostičkim kategorijama i etiketama.

Može se zaključiti da svi navedeni termini nemaju istu dijagnostičku vrijednost, iako su pojedini termini već unutar dijagnostičkih kategorija. Među stručnjacima se ustalio obrazac primjene iste terminologije često misleći na različite kliničke slike. Međutim svi navedeni termini opisuju djecu koja imaju teškoće u socijalnoj interakciji, smanjen interes za komunikaciju, odsustvo vještina započinjanja i održavanja socijalne interakcije. Radi se o heterogenoj skupini djece koja pokazuje sličnosti u obradi informacija i doživljavanju svijeta oko sebe, ali i odstupanja u sociokognitivnom razvoju.

 

1.1. Raspodjela i opisi komunikacijskih teškoća prema DSM-5 klasifikaciji

Vodeći klasifikacijski sustav razvojnih poremećaja, Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM 5) u izdanju Američke psihijatrijske udruge, izvorno objavljen u svibnju 2013. godine, uvodi promjene u klasifikacijski sustav neurorazvojnih poremećaja (American Psychiatric Association, 2013). Poremećaji koji spadaju pod dijagnostičku kategoriju neurorazvojni poremećaji, u DSM-IV klasifikaciji nalazili su se pod kategorijom poremećaji obično dijagnosticirani kod dojenčadi, u djetinjstvu ili adolescenciji. Američka psihijatrijska udruga ističe u DSM 5-klasifikaciji, kao nove i izdvojene kategorije, komunikacijski poremećaji i poremećaj iz spektra autizma (American Psychiatric Association, 2013). Među izmjenama je i kategorija komunikacijskih poremećaja koja sada uključuje pet potkategorija: jezični poremećaj, poremećaj govornih glasova, poremećaj fluentnosti govora s početkom u djetinjstvu (mucanje),  socijalni (pragmatični) komunikacijski poremećaj te nespecificirani komunikacijski poremećaj (Tablica 1).

Prethodna verzija, DSM-IV (1994, 2000), navodila je kao zasebnu kategoriju pervazivni razvojni poremećaji koja je uključivala pet podskupina: autistični poremećaj, Rettov sindrom, dezintegrativni poremećaj u djetinjstvu, Aspergerov sindrom i pervazivni razvojni poremećaj – nespecificirani. Dok DSM-5 (American Psychiatric Association DSM-5 Development, 2012) objedinjuje svih pet podskupina pervazivnog razvojnog poremećaja (DSM-IV, 1994, 2000) i svrstava ih u kategoriju poremećaj iz spektra autizma (Tablica 2).

Nova terminologija DSM-5 klasifikacije naglašava simptome navedenog poremećaja koji predstavljaju kontinuum od blažeg prema težem, a ne razlikovna obilježja među poremećajima. Od nove kategorije se očekuje da će pomoći kliničarima u točnijem postavljanju dijagnoza obzirom na simptome i ponašanja uzimajući u obzir individualne razlike, umjesto dosadašnjeg općenitog svrstavanja u kategorije poremećaja koje nije bilo dosljedno među različitim stručnjacima i kliničkim centrima (American PsychiatricAssociation, 2012).

Tablica 1. DSM-5 klasifikacija (American Psychiatric Association, 2013).

Tablica 2. Usporedni prikaz DSM-IV klasifikacije (1994, 2000) i DSM-V klasifikacije (2013).

 

1.2. Određenje i dijagnostički kriteriji za Socijalni (pragmatični) komunikacijski poremećaj

Prema DSM-5, Socijalni (pragmatični) komunikacijski poremećaj izdvaja se kao zasebna kategorija te opisuje djecu koja primarno imaju teškoće pragmatičkih aspekata socijalne komunikacije (razumijevanje i ekspresija) i s razumijevanjem diskursa. Socijalni (pragmatični) komunikacijski poremećaj se također može odnositi i na djecu koja imaju uredne morfosintaktičke sposobnosti (Bishop, 2000). Nadalje Bishop navodi istraživanja u kojima su opisana djeca sa socijalno neprimjerenim konverzacijskim vještinama, ali ne zadovoljavaju kriterije autizma (Bishop i Norbury, 2002). Za djecu na koju se sumnja da imaju pragmatičke teškoće, poremećaj iz spektra autizma se mora isključiti. Djeca s pragmatičkim teškoćama pokazuju odstupanja na području socijalne komunikacije, baš kao i djeca s poremećajem iz spektra autizma, ali ne pokazuju prisutnost repetetivnih ponašanja i ograničenih interesa, koji su ključni pokazatelji poremećaja iz spektra autizma.

DSM-5 određuje Socijalni (pragmatični) komunikacijski poremećaj kao teškoće pragmatičkih vještina (American Psychiatric Association, 2013).

A. Dijagnoza se temelji na otežanom uspostavljanju socijalnih interakcija verbalnim ili neverbalnim načinom u prirodnoj okolini, što utječe na razvoj društvenih odnosa i na razumijevanje, a ne može se objasniti niskim sposobnostima u području strukture riječi, gramatike ili općim kognitivnim sposobnostima.

B. Prisutne teškoće odražavaju se na usvajanje i upotrebu govornog i pisanog jezika, kao i ostale modalitete jezika (npr. znakovni jezik) u narativne i konverzacijske svrhe. Simptomi mogu utjecati na razumijevanje, proizvodnju i osviještenost na razini diskursa. Nadalje simptomi mogu perzistirati u adolescenciji i odrasloj dobi, dok se modaliteti jezika mogu mijenjati ovisno o dobi.

C. Dijagnoza Socijalno (pragmatični) poremećaja isključuje poremećaj iz spektra autizma koji prema definiciji obuvaća teškoće pragmatičkih vještina, ali također uključuje stereotipna i repetitivna ponašanja, ograničene interese ili radnje. Drugim riječima, poremećaj iz spektra autizma mora biti isključen kako bi se dijagnosticirao Socijalno (pragmatički) poremećaj, koji se može javiti kao primarni poremećaj ili može koegzistirati s drugim poremećajima osim s poremećajem iz spektra autizma (npr. s govornim poremećajem, poremećajem učenja ili kognitivnim teškoćama).

D. Simptomi moraju biti prisutni u ranome djetinjstvu, ali se ne moraju u potpunosti očitovati.

E. Slabe komunikacijske sposobnosti dovode do manje učinkovite komunikacije, do manjeg sudjelovanja u društvenim aktivnostima i manjim akademskim postignućima.

Ovaj poremećaj nije bio naveden u DSM-IV klasifikaciji, dakle, DSM-IV kriteriji za ovaj poremećaj ne postoje. Međutim, zanimljivo je da se ovaj termin nerijetko susreće u logopedskim nalazima pri čemu zapravo često opisuje djecu s poremećajem iz spektra autizma. Objavljivanje nove DSM-5 klasifikacije zasigurno pridonosi ujednačavanju pojmova i njihova značenja.

 

1.3. Određenje i dijagnostički kriteriji za poremećaj iz spektra autizma

Nova kategorija poremećaj iz spektra autizma obuhvaća sve poremećaje iz DSM-IV klasifikacije pod jedan naziv. Nekadašnje potkategorije pervazivnog razvojnog poremećaja kao što su autistični poremećaj, Aspergerov sindrom, Rettov sindrom, pervazivni razvojni poremećaj – nespecificirani i dezintegrativni poremećaj u djetinjstvu sada će biti obuhvaćene istom kategorijom.

Razlikovanje poremećaja iz spektra autizma od urednog razvoja i ostalih poremećaja koji ne ulaze u kategoriju “spektra” temelji se na pouzdanim i valjanim istraživanjima (Američka psihijatrijska udruga DSM-5 Development, 2012). Utvrđeno je kako se razlikovna obilježja pojedinih poremećaja unutar iste kategorije DSM-IV klasifikacije mijenjaju tijekom vremena i razvoja, što je često povezano s težinom poremećaja, razvojnom razinom jezika ili kognitivnim sposobnostima a nije isključivo značajka samog poremećaja.

Obzirom da se u određivanju poremećaja iz spektra autizma koriste bihevioralni kriteriji, jedna dijagnostička kategorija može se najbolje prilagoditi pojedincu.

Svaka pojedina klinička slika uključuje kliničke osobitosti (npr., težina poremećaja, verbalne sposobnosti i dr.) i pridružene značajke (npr. poznat genetskih poremećaja, epilepsija, kognitivne teškoće i dr.). Smatra se da je jedna kategorija za poremećaj iz spektra autizma kvalitetniji odraz znanstvenih spoznaja o kliničkoj slici ovog poremećaja. Drugim riječima, prethodnom kvalifikacijom teže je bilo utvrditi razlikovna obilježja među pojedinim poremećajima.

Poremećaj iz spektra autizma koji kao poremećaj postoji u DSM-5, neurorazvojni je poremećaj koji se javlja u dojenačkom razdoblju ili ranom djetinjstvu. Moguće je da se takvu djecu ne prepozna sve do kasnije kronološke dobi obzirom na minimalne socijalne zahtjeve i veliku podršku roditelja u tako ranoj dobi.

Kako bi se osigurala kvalitetnija dijagnoza poremećaja iz spektra autizma u široj populaciji, u obzir će se uzimati spolne kao i kulturološke razlike (Swedo, 2009).

Pri određivanju poremećaja iz spektra autizma moraju biti zadovoljeni sljedeći kriteriji:

A. Prisutne teškoće manifestiraju se na području socijalne komunikacije i interakcije u različitim društvenim okolnostima; ne odnose se na opće razvojno kašnjenje te se očituju na sljedeće načine:

1. Nedostatak socijalne i emocionalne recipročnosti u rasponu od socijalno neprimjerenih načina ostvarivanja dvosmjerne konverzacije do ograničenih interesa i emocija te izostanak iniciranja socijalnih interakcija,
2. Nedostatak neverbalne komunikacije u svrhe socijalne interakcije; u rasponu od slabije integracije verbalne i neverbalne komunikacije do slabijeg kontakta očima i govora tijelom, ili nedostatak u razumijevanju i upotrebi neverbalne komunikacije, do potpunog izostanka facijalne ekspresije i gesti,
3. Nemogućnost ostvarivanja i održavanja odnosa primjerenih razvojnoj dobi (osim odnosa sa skrbnicima); u rasponu od prilagodbe ponašanja različitim socijalnim okolnostima do otežane zamišljene igre i ostvarivanja odnosa s vršnjacima uz odsutnost interesa za druge ljude.

B. Ograničeni, repetitivni obrasci ponašanja, interesa ili aktivnosti koji se očituju na najmanje dva navedena načina:

1. Stereotipna ili repetitivna upotreba jezika, motoričkih pokreta ili predmeta; (jednostavne motoričke stereotipije, eholalija, repetitivna upotreba predmeta ili idiosinkratski govor),
2. Privrženost specifičnim rutinama i ritualima verbalnim ili neverbalnim ponašanjem, pružanje otpora na promjenu; (motorički ritauli, inzistiranje na istoj hrani ili ruti, ponavljanje pitanja ili izraziti ispadi ponašanja kao reakcija na promjenu),
3. Vrlo ograničeni, fiksirani interesi pretjerani u intenzitetu ili fokusu (kao što su jake privrženosti ili preokupiranost neobičnim predmetima, pretjerani repetitivni obrasci ponašanja i interesa).
4. Povećana ili smanjena osjetljivost na senzorički podražaj ili neuobičajeni interesi za senzorička obilježja u okolini (neosjetljivost na bol/toplinu, pretjerano reagiranje na specifične zvukove ili teksturu, pretjerano mirisanje ili dodirivanje predmeta, preokupacija svjetlima ili vrtnjom predmeta).

C. Simptomi moraju biti prisutni u ranome djetinjstvu, ali se ne moraju u potpunosti očitovati.

D. Simptomi zajedno narušavaju svakodnevno funkcioniranje
Tri kriterija pervazivnog razvojnog poremećaja prema DSM-5 klasifikaciji (1. socijalna interakcija, 2. komunikacija i 3. ograničeni interesi i repetitivna ponašanja), stopljeni su u dva kriterija prema DSM-5 klasifikaciji:

1. Poremećaj socijalne interakcije/komunikacije
2. Ograničeni interesi i repetitivna ponašanja

Poremećaj socijalnih interakcija i komunikacije su nedjeljive karakteristike i stoga je ispravnije promatrati ih iz kuta jedinstvenih simptoma unutar konteksta i okolinskih osobitosti. Činjenica da se simptomi moraju manifestirati na oba kriterija kako bi se poremećaj dijagnosticirao, potvrđuje specifičnost ove dijagnoze bez utjecanja na osjetljivost dijagnosticiranja. Kašnjenje u jezičnom razvoju nije jedinstveno za poremećaj iz spektra autizma stoga je ispravnije smatrati ga čimbenikom koji utječe na kliničku sliku poremećaja iz spektra autizma, ali ujedno ne određuje ovu dijagnozu.

Navedene kategorije uzimaju u obzir kronološku dob i razvojnu razinu jezika, čime se povećava osjetljivost uvođenjem razina težine poremećaja od blagog do teškog, zadržavajući specifičnost unutar dvije kategorije.

Dva kriterija – socijalna interakcija i komunikacija – spojeni su i unaprijeđeni kako bi zadovoljili dijagnostičke zahtjeve.

• U DSM-IV klasifikaciji, višestruki kriteriji procjenjuju isti simptom, što otežava postavljanje dijagnoze.
• Spajanje kriterija socijalne interakcije i komunikacije zahtijeva novi pristup kriterijima.
• Provedene su sekundarne analize podataka na kriterijima socijalne interakcije i komunikacije kako bi se utvrdili najosjetljiviji i specifični simptomi za raspon dobi i razine jezičnog razvoja.

Činjenica da se najmanje dva simptoma repetitivnih obrazaca ponašanja i ograničenih interesa moraju manifestirati, potvrđuje specifičnost kriterija bez utjecaja na osjetljivost dijagnosticiranja. Rezultati istraživanja koje je provela Morgan i sur. (2008) pokazali su prisutnost veće stope repetitivnih i stereotipnih radnji kod djece s poremećajem iz spektra autizma u usporedbi s djecom urednog razvoja i razvojnim kašnjenjem. Ova saznanja podržavaju važnost repetitivnih i stereotipnih obrazaca ponašanja kao simptoma u funkciji kliničkog alata u razlikovanju djece s poremećajem iz spektra autizma od ostalih poremećaja. Prisutnost ograničenih interesa, rutina ili rituala i repetitivnih obrazaca ponašanja utvrđenih kliničkom opservacijom i izvješćima, znatno povećava stabilnost dijagnoze poremećaja iz spektra autizma tijekom vremena i diferencira poremećaj od ostalih poremećaja. Informacije o ponašanjima potrebno je prikupiti iz više izvora uključujući stručnu kliničku opservaciju te izvješća roditelja, skrbnika i učitelja.

Senzorička odstupanja izravno su povezana s podskupinom stereotipnih motoričkih i verbalnih ponašanja, što ovu kategoriju čini svojstvenijom, s primjerima posebno značajnim za mlađu djecu.

Tablica 3. Razine težine poremećaja iz spektra autizma (American Psychiatric Association, 2014).

Uvođenjem promjena u DSM-5 klasifikaciju, kliničari mogu koristiti jednu dijagnozu za poremećaj iz spektra autizma uz koju će pridružiti klasifikaciju stupnja težine poremećaja odnosno prema kojoj se potom određuje odgovarajući stupanj podrške (Swedo, 2009) (Tablica 3).

 

Literatura

Dedić, Z. (2015) Smjernice za stručnjake: savjetovanje roditelja djece s komunikacijskim teškoćama. Specijalistički rad. Zagreb: Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet.

1. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 4th ed. Washington: DC.
2. American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 4th ed.-text revision. Washington: DC.
3. American Psychiatric Association (2012) DSM-5 Proposed Criteria for Autism Spectrum Disorder Designed to Provide More Accurate Diagnosis and Treatment: News release [online].
   Dostupno na: http://www.dsm5.org/Documents/1203%20Autism%20Spectrum%20Disorders%20-%20DSM5.pdf [01. srpnja 2012.]
4. American Psychiatric Association – DSM-5 Development [online].
   Dostupno na: http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx [17. lipnja 2012.]
5. American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington: American Psychiatric Publishing.
6. Američka psihijatrijska udruga (2014) Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje DSM-5. 5.izd. Zagreb: Naklada Slap.
7. Bishop, D. V. M. (2000) Pragmatic language impairment: A correlate of SLI, a distinct subgroup, or part of the autistic continuum? U: Bishop, D. V. M. and Leonard, L. B., (eds)., Speech and language impairments in children: Causes, characteristics, intervention and outcome. East Sussex: Psychology Press, str. 99-113.
8. Bishop, D. V. M. i Norbury, C. F. (2002) Exploring the borderlands of autistic disorder and specific language impairment: A study using standardized diagnostic instruments, Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 43, str. 917-929.
9. Bujas Petković, Z. i Frey Škrinjar, J. (2010) Pervazivni razvojni poremećaji – poremećaji iz autističnog spektra, Paediatria Croatica, 54 (3), str. 151-158.
10. Kogan, M. D., Blumberg, S. J., Schieve, L. A., Boyle, C. A., Perrin, J. M., Ghandour, R. M., Singh, G. K., Strickland, B. B., Trevathan, E. i van Dyck, P. C. (2009) Prevalence of parent-reported diagnosis of autism spectrum disorder among children in the US, 2007, Pediatrics, 124, str. 1395-1403.
11. Morgan, L., Wetherby, A. M. i Barber, A. (2008) Repetitive and stereotyped movments in children with autism spectrum disorders late in the second year of life, Journal of child psychology and psychiatry, 49 (8), str. 826-837.
12. 12. Swedo, S. (2009) Report of the DSM-5 neurodevelopemental disorders working group [online].
    Dostupno na: http://www.dsm5.org/progressreports/pages/0904reportofthedsm-vneurodevelopmentaldisordersworkgroup.aspx [20. srpnja 2012.]